Туберкулёз и ВИЧ, как передаётся, чем лечится. Причины развития туберкулёза при ВИЧ, клинические признаки, диагностика, методы лечения и профилактики Туберкулез кишечника у вич инфицированных

Туберкулез у ВИЧ инфицированных развивается достаточно сложно. С момента диагностики и выявления туберкулезного инфицирования, пациент нуждается в скорейшем обследовании на выявлении ВИЧ-инфекции. А в случае со СПИДом необходимо рассматривать больных, как тех, кто, вероятней всего, может быть инфицирован туберкулезом. Поэтому давайте рассмотрим особенности течения туберкулеза при ВИЧ, почему формируется данный тандем, и какова продолжительность жизни человека при наличии данных недугов.

Два заболевания могут образовать тандем в следующих ситуациях:

первичное развитие туберкулеза у больного ВИЧ;
возникновение патологий единовременно;
формирование болезни на основании иммунодефицита при СПИДе.

Одновременное инфицирование СПИДом увеличивает все шансы образования туберкулеза. Если верить статистике, то вероятность заболеть двумя патологиями (за год) составляет 10%, у остальных риск снижается до 5 % за весь жизненный цикл. Возникновение СПИДа и туберкулеза вместе возможно при сильном ослаблении иммунитета.

Среди всех пациентов, имеющих СПИД, около 40% имеют положительный ответ по инфекции ВИЧ.

У больного наблюдается сильнейший иммунодефицит, поэтому для палочки Коха проникнуть в организм не составляется труда. Единичный контакт с больным туберкулезом может привести к заражению.

Источник данной инфекции – личность, имеющая такую патологию. В большинстве случаев передается она от больных с заболеванием в стадии завершения, однако вероятность имеется и у тех, у кого проявились первые признаки. Самыми активными распространителями считаются пациенты с поздней стадией болезни.

Все человеческие жидкости (кровь, моча, слюна, сперма и т. д.) в той или иной мере содержат в себе вирусные составляющие. Но самая высокая опасность исходит от крови и семенной жидкости.

Основные причины сочетания двух описываемых патологий кроятся в особенностях механизмов формирования туберкулеза при ВИЧ инфекции. Нужно учитывать, что последний оказывает воздействие на иммунореактивность при туберкулезе. Взаимодействие в клеточной стойкости начинает меняться, при этом дифференцировка макрофагов рушится.

Основные признаки недуга

Согласно проведенным исследованиям, клиническая картина течения двойственного заболевания не особо отличается от признаков патологии у больных, не имеющих иммунодефицит. При этом симптоматика полностью зависит от того, до какой степени развилось заболевание и каков период инфицирования.

При ТБ легких вместе с ВИЧ-инфекцией, признаки в полной мере зависят от очередности инфицирования. Злокачественная форма ТБ наблюдается при значительном иммунодефиците, признаки зависят от устойчивости клеточного иммунитета.

Проявление недуга:

лихорадочное состояние, гипергидроз в ночное время суток;
вялость, плохая работоспособность;
кашель, не проходимый на протяжении трех недель;
плохая работа желудка и кишечника;
резкая потеря в весе (около 10% собственного веса);
харканье кровяными массами;
недомогания в области грудной клетки.

Помимо удара по легким, наблюдается поражение лимфоузлов у ВИЧ инфицированных.

Они имеют плотную структуру, при прощупывании не смещаются и вызывают боль. Имеют достаточно бугристую текстуру и значительно увеличены в размерах.

Варианты выявления совокупности патологий

Специалисты придерживаются одного мнения: выявив положительный ответ по тесту на ВИЧ, необходимо сразу же определить группу риска, подверженную формированию туберкулеза. Обследование проводится с целью дальнейшего наблюдения за динамикой развития недуга. Фтизиатр, на основе полученных анализов сможет даже на самых поздних этапах прописать верный курс терапии, которая в силах улучшить состояние больного.

Основные мероприятия, проводимые при получении положительных ВИЧ-тестов:

Первичный осмотр пациента фтизиатром на наличие видимых симптомов ТБ. Информирование больного о возможном заражении.
Пациент, должен внимательно изо дня в день следить за своим здоровьем и при выявлении первых признаков туберкулеза обратиться к своему лечащему врачу.
При постановке на учет каждые полгода осуществляется лучевая диагностика области груди.
Проведение туберкулиновой пробы.
Врач, при выявлении гиперергии или несвойственной реакции на туберкулин, учитывая стадию ВИЧ-инфекции, обязан назначить лечение противотуберкулезными медикаментами.
При появлении мокроты, назначаются исследования данного биологического вещества.
В случае ухудшения самочувствия у больного, требуется срочная госпитализация.

Эффективные методики лечения

Одно из рассмотренных заболеваний лечится стандартным установленным путем, но когда обе патологии объединяются, терапия в разы усложняется. Обнаружив ВИЧ, врач назначает антиконвульсанты, противогрибковые лекарственные средства, Рифабутин и Рифампицин.

Важно то, что все медикаменты прописываются лишь высокоспециализированным врачом, самолечение может обернуться печальными последствиями. Не стоит верить бабушкам, что чудодейственная ванная из сороконожек сможет спасти вас от этого страшного недуга. Препараты разрешено принимать единовременно, в некоторых случаях можно заменить Рифампицин.

Во многом исход терапии зависит от компетентности специалиста, поскольку лечение тандема двух патологий достаточно агрессивное, поэтому следует разработать правильный терапевтический план, который не навредит подорванному здоровью.

Как и у любого лечения, у данной терапии имеются свои побочные действия. При употреблении Изониазида начинаются боли в голове, сильному удару подвергается нервная система. Имеется риск появления лекарственного гепатита, но только после продолжительного употребления Рифампицина или Пиразинамида.

ВИЧ и туберкулез резистентной формы лечится в стационаре, в изолированном помещении, до момента, пока результаты анализов не покажут положительную динамику. В случае с мультирезистентной формой прописывается Амикацин, Каприомицин, Канамецин, Кларитромицин.

Вылечить одно из заболеваний – это не значит избавиться от него полностью. Велика вероятность рецидива, поэтому лечение должно быть комплексным, а в некоторых случаях и агрессивным (к примеру, абдоминальный туберкулез ВИЧ инфицированного).

Что касается профилактических мер, то тут также требуется четкий план действий. Профилактика осуществляется в несколько этапов, в первый осуществляется химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ инфицированных. Далее, воздействие снижается,все сводится к простым осмотрам фтизиатра.

На сегодняшний день выявлено несколько методик излечения от туберкулеза в совокупности с ВИЧ-инфекцией. Однако если заболевание развивается в латентной форме, контролировать его очень сложно.

Следует понимать, что если туберкулез развивается в одиночку, справиться с ним проще. Однако, он осложняется инфекцией ВИЧ, поэтому терапия должна быть достаточно агрессивная и качественная. ВИЧ,туберкулез вылечить можно, лишь необходимо вовремя приметить недуг.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с распространенным и прогрессирующим туберкулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.

Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных МВТ.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;
одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, который реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении наркотиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи).

Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концентрации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная жидкость.

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани.

Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению МБТ (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений, ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).

Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.

Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом МБТ с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии ФНО-а. При развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно наличие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легочных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склонны рассматривать как один из признаков СПИДа.

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД- индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши).

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А, резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение функциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессирование туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10-20 кг и всегда больше 10% от исходной.

Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, мезентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозге с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200-100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы.

Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактериемии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из:

изучения жалоб и анамнеза пациента;
объективного обследования;
анализов крови и мочи;
рентгенографии органов грудной клетки;
трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по¬сева на питательные среды;
оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии
вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число больных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются МБТ.

Однако необходимо учитывать, что в этот период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в периферической крови является важнейшим диагностическим тестом.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.

При патологоанатомическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пониения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с
2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и антигенов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии и анергии к туберкулину больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции.

больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;
больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают в конце интенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;
больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2-3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин - синтетический аналог рифампицина.

Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, поэтому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид - препарат из группы гинк, не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно-устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18-22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Симптомы, свидетельствующие о двух недугах

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

стандартные процедуры:

осмотр фтизиатра,
общие клинические анализы крови и мочи,
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
бактериологическое исследование мокроты,
оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;

специальные процедуры:

иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
бронхоскопия с биопсией по необходимости,
УЗИ органов брюшной полости,
МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
МСКТ органов грудной клетки,
биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
Профилактические осмотры и обследования.
Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Свернуть

ВИЧ (СПИД) остается одной из главных нерешенных проблем цивилизации. От страшной проблемы не застрахован никто. Очень часто заболевание открывает двери другим инфекционным и грибковым заболеваниям. Нередко туберкулез и ВИЧ разрушают здоровье одновременно.

Статистика

Пять с половиной миллионов – именно столько людей на нашей планете одновременно страдают и от ВИЧ, и от туберкулеза. В странах третьего мира около половины (43%) населения с вирусом иммунодефицита заражены туберкулезной палочкой. В России она поразила около трети ВИЧ-инфицированных. В Европе статистика чуть получше. Там туберкулезом болеет 10% страдающих иммунодефицитом.

Больные с ВИЧ страдают от этой тяжелой инфекционной патологии в 25-30 раз чаще остальных. Ежегодно туберкулезом заболевает 10 процентов ВИЧ-инфицированных. В то же время всего 5% тех, у кого нет иммунодефицита, рискуют в течение своей жизни заразиться туберкулезом.

ВИЧ и туберкулез – проблема молодых мужчин. Более 90% заболевших этим страшным тандемом являются представителями сильного пола. В приблизительно половине случаев им еще нет 30.

Первичное заражение туберкулезом

Обычно туберкулез поражает тех, у кого ВИЧ уже начал переходить в СПИД. Таким людям часто достаточно просто один раз пообщаться с зараженным палочкой Коха, чтобы самим ее подхватить. Туберкулезный патоген передается не только вместе со спермой или кровью, но и через слюну, горловую слизь и мокроту. Поэтому к развитию заболевания может привести даже обычный поцелуй или разговор с больным (особенно если тот кашляет).

Одновременное заражение туберкулезом и ВИЧ

Получить такой «подарок» можно от сексуального партнера, который является носителем обеих инфекций.

Развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита (СПИДе)

У больных СПИДом туберкулез развивается злокачественно. Болезнь обычно принимает распространенную форму, очень быстро прогрессирует.

Что такое CD4+?

Анализ CD4+ клетки помогает определить, сколько лейкоцитов находится в одном мм 3 крови. Этот показатель может многое рассказать о состоянии иммунной системы. Он поведает о том, как далеко продвинулся ВИЧ, как близко заболевание подошло к опасной черте, за которой начинается СПИД. Благодаря анализу СD4+ станет ясно, какова опасность появления туберкулеза и других оппортунистических инфекционных заболеваний. Анализ также поможет определить, когда нужно начинать антиретровирусную терапию.

CD4 + клетки медики еще называют иммунным статусом. В крови здорового человека этих клеток приблизительно 600-2000 на кл/мл. ВИЧ вносит в этот показатель серьезные коррективы:

через несколько недель после заражения количество клеток CD4 существенно снижается;
затем иммунная система «просыпается», начинает сопротивляться, и CD4 возрастает. Через 3-5 месяцев происходит стабилизация, однако иммунный статус никогда не достигает уровня, который был до заражения ВИЧ;
дальше с каждым годом СD4 снижается приблизительно на 50-70 клеток на мм 3 . У каждого человека скорость их потери отличается в зависимости от возраста, образа жизни и других индивидуальных особенностей. Если не принимать лекарства, иммунный статус будет снижаться существенно быстрее.

Анализ на СD4+клетки необходимо делать каждые 4-6 месяцев. Если иммунный статус снижается очень быстро, проверять его следует чаще (раз в 1-2 месяца).

Симптомы и признаки

Главные симптомы туберкулеза у людей с ВИЧ:

серьезные проблемы с кишечником и желудком – тяжелые диареи, сильные запоры (вплоть до непроходимости), вздутие и спастические боли;
резкое похудение – потеря 10-12% массы тела;
сильный кашель – его приступы посещают несколько недель подряд. Кашель резистентен, очень плохо лечится;
боли и тяжесть в районе грудной клетки;
сильное увеличение и уплотнение лимфатических узлов. После инфицирования туберкулезной палочкой они постепенно становятся бугристыми и начинают вызывать боль при надавливании;
жар, озноб и сильная потливость во время сна;
отхаркивание кровью (особенно когда ВИЧ уже перешел в СПИД);
плохой чуткий сон, частые преждевременные пробуждения в холодном поту;
появление свища в районе бронхов – патология развивается на поздних стадиях синдрома иммунодефицита;
упадок сил, апатия, снижение работоспособности;
депрессивное состояние и повышенная тревожность.

Также существует опасность внутренних кровотечений из-за сильных повреждений кровеносных сосудов.

Все эти признаки сходны с клинической картиной больных, у которых туберкулез легких находится на поздних стадиях.

Варианты диагностики

Сразу после обнаружения вируса иммунодефицита, нужно установить, к какой «туберкулезной» группе риска относится его носитель. То есть, насколько у него высока вероятность заразиться туберкулезом. Эта информация подскажет фтизиатру правильную стратегию профилактики и лечения.

Чтобы выявить туберкулез, а также стадию, на какой заболевание находится, фтизиатр сперва:

выясняет все детали анамнеза – когда симптомы появились, когда именно больной контактировал с возможным носителем туберкулезной палочки;
осматривает места, где возникли болевые ощущения, проверяет состояние лимфоузлов;
тестирует мочу и кровь;
направляет на туберкулиновую пробу.

Если признаки заболевания обнаружены, пациент:

проходит рентгенографию легких и прочих органов, расположенных в грудной клетке. Такое исследование помогает выявить, где конкретно туберкулез локализован, а также определить, нет ли у пациента других схожих заболеваний;
микроскопический анализ образца мокроты. Производится, чтобы определить точный тип патогена, а также то, насколько он поддается лечению тем или иным препаратом;
анализ ИФА – чтобы определить, какие антигены и антитела произвел организм для борьбы с туберкулезом, а также как далеко зашла инфекция.

При подозрении, что болезнь поразила селезенку, печень, кожу или лимфоузлы, врач назначит их биопсию.

Отдельные этапы диагностики, возможно, придется проходить повторно. Особенно, если пациент находится на последних термальных стадиях иммунодефицита. Тогда туберкулезную палочку не так просто обнаружить, часты случаи ложноотрицательных результатов анализов. Диагностика может ввести в заблуждение также и тогда, когда больной только-только заболевание подхватил, и в его организме еще не успели образоваться антитела к туберкулезному патогену.

Все ВИЧ-инфицированные должны регулярно проверять состояние своей грудной клетки – риск заболеть туберкулезом и другими патологиями органов дыхания у них очень велик. Людям с иммунодефицитом следует как можно чаще (не реже одного раза в 6 месяцев) делать флюорографию органов грудной клетки. Это поможет обнаружить туберкулез в самом начале развития патологии.

Методы лечения

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лечат очень интенсивно. Больным приходится принимать огромное количество лекарств.

Химиотерапия

Врачи обычно используют насыщенную «агрессивную» терапию. Они назначают прием:

противогрибковых препаратов;
антиконвульсантов;
сильнодействующих антибиотиков Рифампицина и Рифабутина.

Эти препараты обладают серьезной «побочкой», могут привести к лекарственному гепатиту, заболеваниям нервной системы и другим осложнениям. Применять их следует под наблюдением врача.

Плохо поддающиеся терапии резистентную и мультирезистентную формы туберкулеза лечат только в стационаре. От мультирезистентной патологии врач выписывает:

кларитромицин;
капреомицин;
амикацин;
канамицин.

Химиотерапия считается эффективным средством борьбы с опасными патологиями. Этот способ лечения учитывает все особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции.

Антиретровирусные препараты

Также в определенных ситуациях не обойтись и без стандартных антиретровирусных препаратов:

нуклеозидных или ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы;
ингибиторов протеазы.

Комбинирование химиотерапии с приемами антиретровирусов чревато многими осложнениями. Поэтому такой курс лечения назначают не всегда, а в зависимости от количества CD4 + лимфоциты:

Если это количество превышают 350, вполне можно обойтись одной химиотерапией.
Если CD4 равен 200-350, антиретровирусы предписывают только в конце химиотерапии, чья активная «непрофилактическая» фаза обычно длится несколько месяцев.
Если CD4 не достигает 200, химиотерапию следует сочетать с приемом антиретровирусных препаратов.

Химиотерапию применяют и в профилактических целях сразу после обнаружения иммунодефицита, чтобы оградить ВИЧ больного от туберкулеза и прочих инфекционных патологий. В дальнейшем же все ограничивается регулярным посещением врача-фтизиатра.

Продолжительность жизни

Сколько живут пациенты, страдающих от этих двух патологий, определяется:

стадией заболеваний;
наличием или отсутствием дополнительных патологий внутренних органов.

Медицинская статистика неутешительна. Продолжительность жизни пациентов с обоими заболеваниями вдвое ниже, чем у людей, которые страдают только от одной ВИЧ-инфекции.

Когда патология доходит до стадии СПИДа, терапевтическое лечение становится малоэффективным. Чаще всего все заканчивается очень тяжелыми осложнениями и летальным исходом.

Чем раньше поставлен диагноз, тем дольше проживет пациент. Поэтому ВИЧ-инфицированным очень важно регулярно проходить рентген-обследование. Также необходима профилактика туберкулеза. С ее особенностями знакомит доктор.

Больному очень важно правильно питаться. Также придется забыть о вредных привычках. Это улучшает прогноз течения заболеваний.

Вывод

Туберкулез и ВИЧ-инфекция – очень опасный тандем. Чтобы не допустить его появления, необходимо регулярно посещать фтизиатра, сдавать анализы и делать флюорографию. Лечение туберкулеза, осложненного ВИЧ-инфекцией, дело непростое, но реальное.

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Туберкулез у ВИЧ-положительных

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Как передается туберкулез

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Симптомы туберкулеза

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

Затрудненное дыхание.
Резкая потеря веса.
Повышенная температура и лихорадочное состояние.
Повышенная ночная потливость.
Сильная хроническая усталость.
Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Диагностика туберкулеза

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Лечение латентного туберкулеза

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Лечение активного туберкулеза

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Лечение внелегочного туберкулеза

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Лечение туберкулеза, контрацепция и беременность

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Мультирезистентный туберкулез

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

Иммунный воспалительный синдром

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.

Рассказать знакомым: